실손의료보험 심사위탁 여부를 놓고 의료계와 담당기관인 건강보험심사평가원간 불혐화음이 거세다.
최근 대한의사협회는 성명을 통해 “의료계는 실손의료보험을 전문심사기관에 심사위탁 하게 되면 제한적이고 경직된 심사기준이 인용돼 의료기관의 진료 축소와 방어진료로 이어질 것”이라고 우려했다.
실손의료보험 심사에 대해 심평원에 위탁 하겠다는 금융위원회의 계획에 대한 반발이다.
의료계는 심평원에 심사위탁을 하게 되면 건강보험에 적용되는 제한적이고 경직된 심사기준이 실손의료보험에도 적용되면서 진료 축소 등 부작용이 발생할 수 있다고 주장했다.
의협 신현영 대변인은 “실손의료보험 심사위탁은 보험료 부담 감소와 같은 긍정적 효과는 극히 미비하고 오히려 환자의 재산권, 건강권을 침해하는 사회적 문제만 발생시킬 것이며, 그로 인해 보험사의 이익만 증대시키게 될 것이다”고 지적했다.
특히 “실손의료보험은 민간보험사가 보험 상품 판매로 인해 수익을 창출하는 민간보험이다. 민간보험의 적정성 심사는 결국 민간보험사의 이익으로 직결되는 사항인데 그 심사를 심평원에 위탁하는 것은 결국 국가 공공기관이 민간보험사의 이익을 대변하는 모순이 발생하게 된다”고 꼬집었다.
이에 대해 심평원은 민간실손보험과 전문심사기관 위탁 업무는 전혀 별개라고 반박한다.
심평원에 따르면 민간실손보험의 운영체계는 의료공급자가 의료서비스를 제공한 후 환자(피보험자)에게 본인부담금 및 비급여비용을 청구하면 피보험자가 해당 비용을 지불한 후 진료내역과 영수증 등을 첨부해 민간보험회사에게 보험금을 청구하는 방식이라는 설명이다.
심평원 기획조정실 미래전략부 관계자는 “본원은 진료비에 대한 객관적 심사, 의약학적 전문성에 기초한 적정성 여부 평가로 과잉진료 및 부당청구 예방, 의료공급자의 적정급여 제공을 위한 노력할 뿐이다”고 밝혔다.
