[실손보험 긴급진단] ④ '5세대 실손보험'은 정부 약속과 어떻게 달라졌나

[비즈한국] 실손보험은 가입률이 전체 국민의 약 70%로 ‘제2의 건강보험’으로 불린다. 하지만 실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받는 기형적 구조다. 실손보험으로 인한 의료 남용은 이미 시장을 교란하고 필수의료 기피 등 의료 체계에 되돌릴 수 없는 상처를 남겼다. 실손보험의 역사를 살펴보고, 비중증 분야 비급여와 결합해 어떤 영향을 미치는지, 앞으로 도입되는 5세대는 어떤 방향으로 나아가야 하는지 등을 알아본다. 

정부가 19일 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 통해 비중증·외래 진료 중심으로 자기부담률을 높이는 실손보험 개편 방안을 발표했다. 비중증 환자 외래의 경우 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동한다. 예를 들어 비응급 환자가 권역응급의료센터 응급실 외래 방문 시 건강보험 본인부담률이 90%이고 실손보험으로 18%만 본인 부담하면 됐지만, 앞으로는 무려 81% 정도를 내야 한다. 진료비가 10만 원 나왔다면 8만 1000원을 환자가 부담해야 하는 것이다. 다만 입원 환자의 급여 치료는 현행처럼 실손보험 자기부담률이 유지된다. 

또 정부는 중증, 비급여로 구분해 실손보험 비급여 특약을 가입자가 선택할 수 있도록 했다. 건강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증환자의 질환 치료는 현행 보장 수준을 유지하고, 과도한 본인부담 발생 시 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를 신설한다. 비중증 비급여 보장에 대해서는 현행 30%인 자기부담률을 상향하고, 연 보장한도 축소 및 병의원 입원 회당 한도 신설 등 한도를 축소하고, 통원 상한(20만 원)을 회당에서 일당으로 변경한다. 다만 기존에 논의된 구체적인 숫자(자기부담률 50%, 연 보장한도 1000만 원, 병의원 입원 회당 한도 300만 원 등)는 담기지 않았다. 

이 밖에 개별 가입자의 비중증 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인·할증제는 지속 적용한다. 4세대 실손보험에서는 비급여 이용량(100만 원, 150만 원, 300만 원 이상)에 따라 비급여 특약 보험료가 할증(100%, 200%, 300%)​ 된다. 당국은 비중증 비급여 특약 선택 여부에 따라 5세대 실손보험료는 4세대 대비 30~50% 내외로 인하할 것으로 예상한다. 의료기관이 실손보험 적용 등을 담은 광고를 하는 것도 금지 내용을 구체화한다.

이번 발표에서 입원 급여 본인부담에 대해 현행 보장 수준(실손보험 자기부담률 20%)은 그대로 유지됐다. 정부는 당초 토론회에서 외래뿐 아니라 입원도 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동시키겠다고 발표했지만 입장을 바꿨다. 정부는 최근 보도자료에서 “입원의 경우 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮아 자기부담률을 유지한다”고 설명했다. 이같이 청구금액이 높은 입원에 대한 보장을 그대로 두는 것에 대한 비판의 목소리가 높다. 실제로 보험연구원 보고서에 따르면 2020년 기준 실손의료보험 청구 현황을 보면 전체 청구 건수 중 통원이 92.9%로 대부분을 차지하지만, 청구 금액 기준으로는 입원이 57.0%로 통원보다 비중이 높다. 

정부가 재매입 추진 의지를 드러냈다가 선회한 것을 바라보는 시선도 곱지 않다. 정부는 올해 초까지만 하더라도 약관변경(재가입) 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 적용되는 초기 실손 가입자(1세대 654만 건 및 초기 2세대 928만 건으로 합계 총 1582만 건, 44%)에 대한 대응책을 적극 강구해야 한다며 “개혁의 예외가 될 경우 실손보험의 근본적 개선이 불가하다”고 지적했다. 재매입 효과 검증 후 필요시 법 개정을 통해 가입자 이익침해를 최소화하면서 초기 실손에도 약관변경(재가입) 조항 적용을 검토한다고 했다. 하지만 이번 발표에서는 ‘희망하는 경우에만’ 금융당국 적정 금액 제시, 가입자 권익 보호 절차 마련 등을 바탕으로 계약 재매입을 도입하겠다고 했다. 

이번 실손보험 개혁안을 두고 의료계는 거세게 반대하고 있다. 대한의사협회는 성명서를 통해 헌법소원 제기 등도 언급한 상황이다. 의협 실손보험대책위원회는 24일 입장문을 통해 “의료개혁 2차 실행방안에서 밝힌 관리급여 도입, 환산지수 산출방식에 비급여진료분 포함, 비급여 관리법 법제화, 실손보험 개편을 강력히 반대한다”며 “잘못된 경증, 중증 환자분류로 인해 진료가 필요한 환자까지도 진료를 받지 못하는 상황과 환자의 적정 진료권이 심각하게 훼손될 수 있다는 것을 전혀 고려하지 않았다”고 비판했다.  

[핫클릭]

· 도입 무산된 '골판지 드론', 다시 추진하는 까닭
· 최윤범 회장, 고려아연 경영권 방어 성공…영풍·MBK '쓴맛'
· [단독] "합병 회사 부당 지원" 김상열 호반건설 전 회장, 형제간 법적다툼 '점입가경'
· [실손보험 긴급진단] ③의료개혁 2차 실행방안은 왜 '맹탕'일까
· [실손보험 긴급진단] ②'백내장수술' 급여화 전과 후, 비용 그대로인 까닭

<저작권자 ⓒ 비즈한국 무단전재 및 재배포 금지>