[비즈한국] 지난 1월부터 중증 아토피피부염 치료제 신약 ‘듀피젠트(성분명 두필루맙)’의 건강보험 급여가 적용됐지만 최근 급여 삭감 혹은 환수처분 사례가 잇따르고 있다. 건강보험심사평가원(심평원) 심사에서 병원의 급여 청구가 받아들여지지 않은 것. 그러나 의료 현장에서 급여 적용 대상이라 판단한 환자나 사유가 애매한 환자도 급여가 조정되는 경우가 많아 환자들 사이에서는 불만이 제기된다. 일부 환자나 병원은 재심의를 청구하지만 이 기간에 비용 부담으로 약을 투약하지 못해 부작용 고충을 토로하는 사람도 생겨나는 상황이다.
사노피아벤티스와 리제네론이 공동 개발한 듀피젠트는 지난 1월 1일 건강보험 약제 급여 목록에 등재됐다. 결정된 약값은 주사제 한 개에 71만 원. 급여 기준을 충족한 환자는 개인 병원이나 의원에서는 28만 8000원, 종합병원에서는 35만 5000원, 대학병원 등 상급종합병원에서는 42만 6000원 정도에 약을 처방받을 수 있다. 주사제 하나가 90만~110만 원에 달했던 비급여 당시와 비교하면 약값이 낮아져 환자들의 의약품 접근성이 높아진 셈이다. 임상적으로 효과가 있으려면 2주에 한 번씩 투약해야 하니 급여가 적용되지 않으면 1년에 2400만 원에 달하는 비용을 지불해야 한다.
중증 아토피 연합회 관계자에 따르면 최근 급여 삭감 사례가 적잖게 발생하고 있다. 지난해 5월부터 듀피젠트를 투약해온 A 씨는 3월 말 병원으로부터 “심평원이 애초에 급여 대상이 아니라고 하니 지금까지 받은 급여액을 환수해야 할 것 같다”는 통보를 받았다. 급여 기준에 미달한다는 이유다. A 씨는 “2주에 한 번씩 꾸준히 처방받았으니 현재 차액은 200만 원 정도다. 지난주부터는 비급여로 전환됐다”며 “급여만 바라보고 버티고 있었는데 다시 아토피가 심해지길 기다려야 한다”고 토로했다.
심평원에 따르면 듀피젠트 급여를 인정받을 수 있는 경우는 3년 이상 증상이 지속되는 성인 만성 중증 아토피피부염 환자 중 △1차 치료제로 국소치료제를 4주 이상 투여했음에도 적절히 조절되지 않고 이후 전신 면역억제제를 3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없고 △전신 면역억제제를 부작용 등으로 사용하지 않았으나 듀피젠트 투여 시작 전 습진중증도평가지수(EASI) 23 이상인 사람이다. 다만 A 씨처럼 급여개시일 이전부터 듀피젠트를 투여한 환자는 전문의 소견으로 둘 중 하나의 기준에 해당함이 확인되면 된다.
A 씨는 심평원이 제시한 급여 조건을 충족하지 못했다. 면역억제제의 부작용에 대한 기록이 없기 때문이다. 병원에서는 급여 대상이라 봤는데 뒤늦게 급여 대상이 아니라고 판단돼 급여비를 환수해야 할 상황에 부닥친 것. 환자로서는 당황스러움이 가중될 수밖에 없다. A 씨는 “어릴 때부터 아토피를 앓았다. 성인이 돼서 괜찮았다가 갑자기 심해져 쓸 수 있는 대체재가 없는 상태였다. 스테로이드도 듣지 않아 듀피젠트를 쓰지 않으면 안 되는 상황이었다. EASI 평가 지표도 있다”고 말했다. 현재 병원 측에서는 재심의 청구를 준비 중이다.
급여가 삭감된 건 A 씨뿐만이 아니다. 지난해 6월부터 약을 처방해온 B 씨도 최근 급여 삭감 통지를 받았다고 지난 27일 아토피 환자 카페에 글을 올렸다. B 씨는 면역억제제 처방 이력이 4개월 전이라 급여가 삭감돼 의아하다는 심경을 드러냈다. 심평원에 따르면 듀피젠트 투약 개시일 6개월 이내에 국소치료제나 면역억제제 투여 이력이 확인되면 급여 대상이다. 그런데 애매하게 급여가 삭감된 사례다.
심평원 관계자는 “(A씨 경우는) 병원에서 급여 대상이라고 판단한 사례로 추측된다. 심사 결과 대상이 아니라고 판단해 삭감한 사례는 있었다. 다만 기준이 바뀐 것은 아니다”며 “면역억제제 부작용에 대한 자료가 없거나 기준을 충족하지 않는 경우는 어쩔 수 없다. 세금이기 때문에 기준에 맞게 엄격하게 심사할 수밖에 없다”고 설명했다.
의료 현장에서 중증 아토피 환자로 판단했는데도 급여 대상에 포함되지 않거나, 면역억제제를 사용했지만 애매하게 급여 대상에서 탈락한 경우 병원은 재심의 청구를 할 수 있다. 중증 아토피 연합회에 따르면 면역억제제 처방 기록이 5년 전이라 급여가 삭감됐던 한 환자는 심평원에 재심의를 청구해 다시 급여 적용을 받았다.
그러나 A 씨는 “재심의가 받아들여지지 않고 이의제기까지 가게 되면 1년 이상 걸릴 수도 있다고 해서 불안하다”고 말한다. 재심의에서 급여로 받아들여지지 않으면 약값은 환급이 불가하다. 앞서의 B 씨는 “급여 적용이 안 되는 동안 비용 부담 때문에 5주간 투약을 하지 않았는데, 5주 만에 맞아서 그런지 귀가 찢어지고 진물이 나는 등 상태가 더 심해졌다”며 “삭감 때문에 그동안 들였던 병원비나 노력이 다 무너진 기분”이라고 말했다.
의원 등 1차 병원에서 듀피젠트를 취급하지 않는 사례가 늘면서 환자들의 고민은 더욱더 깊어지고 있다. 한 개인병원 가정의학과 의사는 “대학병원은 대량으로 약을 공급하기 때문에 듀피젠트를 낮은 단가에 들여올 수 있을지 몰라도 개인병원은 제값을 다 주고 사와야 한다. 전문의약품 중에서도 1400원 하는 주사제는 카드 수수료로 몇백 원 나가지 않지만, 71만 원 하는 듀피젠트는 진료비로 만 원을 받아봤자 수수료로 2만 원이 나가 적자를 감당하기 어렵다고 판단했다”며 “듀피젠트를 처방하는 개인병원이 몇 곳 없었는데 지금은 거의 취급하지 않는 것으로 안다. 대기 시간이 긴 대학병원을 이용할 수 없다는 환자들도 돌려보내고 있다”고 밝혔다.
이에 실제 의료 현장의 판단에 맞게 급여기준을 현실적으로 완화해 적용하는 등의 대안이 필요하다는 주장이 나온다. 건강보험 재정에 한계가 있어 기준을 다소 까다롭게 설정할 수밖에 없다는 점은 인정하더라도 환자들이 불필요한 삭감으로 고충을 겪는 일은 없어야 한다는 의견이다. 중증 아토피 연합회 관계자는 “현재 면역억제제를 썼지만 삭감되는 등 사유가 애매한 환자들이 있다. 심평원에서는 삭감 기준을 더욱 명확하게 제시해주고, 병원에서도 환자가 급여 삭감으로 피해를 보지 않도록 서류 증빙이나 기록을 처음부터 적극적으로 해줄 필요가 있다”고 강조했다.
일각에서는 아직 급여에 등재된 지 4개월밖에 지나지 않았기에 지켜볼 필요가 있다는 의견도 나온다. 서울 서대문구의 한 피부과 전문의는 “대학병원은 돈을 신경 쓰지 않기에 급여 기준이 까다롭다는 의견을 많이 내놓는 편이다. 실제로 국내 아토피 피부염 환자가 많기 때문에 급여 기준을 조금 더 엄격하게 마련했다는 이야기는 들었다”며 “다만 듀피젠트는 고가의 약이기 때문에 보험 적용 대상을 대폭 확대하기도 무리가 있다. 애매하게 급여가 적용되지 않는 사례가 어느 정도 쌓이면 급여 기준을 확대하자는 이야기가 자연스럽게 나오지 않겠나”라고 의견을 표했다.
김명선 기자
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