[비즈한국] 보험금 지급을 놓고 벌어지는 보험계약자와 보험사 간 의료감정(진단) 분쟁이 증가하고 있다. 금융감독원은 지난해 5월 문재인 정부 출범에 맞춰 “보험사가 계약 관계인 자문의사의 의견만으로 보험금 지급을 거절하는 관행을 근절시키겠다”고 선언했지만 1년 2개월이 지난 현재 답보상태다.
‘비즈한국’ 취재 결과 금감원은 대한의사협회(의협)를 통해 의료감정 분쟁 발생 시 제3의료기관 선정, 감정과 심의를 맡기고자 했으나 전혀 진전이 없는 것으로 확인됐다. 상황이 녹록지 않자 금감원은 연말까지 보험업계와 협의를 통해 ‘의료자문 매뉴얼’을 제정해 시행하는 것으로 방향을 선회했다. 하지만 이 매뉴얼은 가이드라인 형태에 그쳐 실질적인 개선책이 되지 못할 것이라는 관측이 우세하다.
현재 의료 관련 보험금은 보험계약자가 병원 진단서를 첨부해 청구하면 보험사가 심사를 통해 지급 여부를 결정한다. 그런데 심사 과정에서 보험사가 “보험금 지급 여부를 판단하기 어렵다”며 계약을 맺은 의사에게 의료 자문을 요청하는 경우가 대다수다. 자문의사들이 보험사에 유리한 결과물을 내놓으면서 보험계약자는 보험사로부터 보험금 지급을 거절당하는 사례들이 빈번하다. 보험계약자가 동의하지 않는다면 제3의 의료기관에 자문하는데, 보험계약자가 보험사 자문의사는 물론이고 제3의료기관도 믿지 못하는 경우도 많다.
금감원은 지난해 5월 24일 “의료분쟁의 효율적 해결을 위해 제도를 개선하겠다”고 선언했다. 보험사가 보험계약자에게 제3의료기관 자문절차를 설명하도록 의무화하고 자문병원 및 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 지난해 4분기까지 마련하겠다고 표명했다. 또 보험사별로 의료자문을 받은 병원명과 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 공개하기로 했다. 제3의료기관을 선정하지 못할 경우 보험계약자는 금감원에 선정을 요청할 수 있도록 했다.
금감원은 의협을 통해 제3의료기관 선정과 의료분쟁 심의와 관련한 업무를 위탁할 계획이었으나 진척된 게 없다. 금감원 관계자는 “의협을 통하면 보험사나 보험계약자에게 공신력과 객관성을 강화할 수 있다고 판단했다. 협력과 관련해 의협에서 요구하는 비용이 우리 원과 이견이 컸다. 진척은 없지만 그렇다고 중단된 상태도 아니다”라고 설명했다.
그러면서 이 관계자는 “별도로 보험업계와 협의해 연말까지 제3의료기관 강화를 골자로 하는 ‘의료자문 매뉴얼’ 제정을 추진하고 있다. 의사협회든 매뉴얼이든 채택 여부를 수용하는 것은 보험업계”라고 덧붙였다.
의협 관계자는 “금감원과 업무 협력을 논의한 것은 사실이지만 특별히 진척된 것은 없다. 우리 협회는 지난 5월에 새 집행부가 출범했다. 금감원과의 업무 협력 재추진 여부와 관련해 지금으로서는 언급할 게 없다”고 설명했다.
손해사정업계 관계자는 “금감원이 지난해 야심차게 의료감정 분쟁 문제를 개선하겠다고 해 기대를 했지만 지금까지 가시적인 성과는 보이지 않는다”며 “보험업계와 ‘의료자문 매뉴얼’을 협의해 제정할 경우 공신력과 관련해 논란은 피할 수 없어 보인다”라고 지적했다.
장익창 기자
sanbada@bizhankook.com[핫클릭]
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